علل ناباروری در مردان
علت های ناباروری در زنان
ناباروری در زنان می تواند به دلیل یک بیماری زمینه ای که به لوله های رحمی آسیب رسانده باشد، اختلال در تخمک گذاری، عدم تعادل هورمونی، بیماری های التهابی لگن، آندومتریوز، سندرم تخمدان پلی کیستیک ، نارسایی زودرس تخمدان، فیبروم رحمی، عوامل محیطی و عوامل وابسته به سن، رخ دهد. به طور کلی، شایع ترین علل ناباروری در زنان عبارتند از: اختلالات تخمک گذاری (۳۵ درصد)، آندومتریوز (۱۵ درصد)، انسداد لوله های رحمی و چسبندگی های لگنی (۳۵ درصد)، نقایص مادر زادی و یا اکتسابی رحم و دهانه رحم (۶-۵ درصد) و هیپرپرولاکتینمي (۱۰ درصد). میزان ناباروری با بالا رفتن سن افزایش می یابد.
طی مطالعه ای که در سال ۲۰۱۵ در ایران انجام شده است شیوع کلی ناباروری اولیه در میان زوجین ۱۷/۳ درصد و توزیع علل ناباروری به شرح زیر بوده است: اختلال در تخمک گذاری (۳۹/۷ درصد)، اختلال در لوله های رحمی (۳/۷ درصد)، عوامل مردانه (۲۹/۱ درصد)، علل توجیه ناپذیر (۱۴/۴ درصد)، آندومتریوز (۸/۲ درصد) و دیگر موارد (۴/۷ درصد). در این مطالعه اختلال در تخمک گذاری، علت اصلی ناباروری اولیه در ایران و آن هم به دلیل بالا بودن سن زن در هنگام ازدواج بوده است.
1. اختلال عملکردی تخمدان
اختلال عملکردی تخمدان ناباروری ناشی از اختلالات عملکرد تخمدان به دنبال تخلیه تخمدان از تخمک و یا نارسایی عملکردی تخمدان ها ایجاد می گردد. نارسایی زودرس تخمدان (POF)۱ این نارسایی به صورت آمنوره (عدم قاعدگی) و هیپر گنادیسم هیپو گنادوتروپیک قبل از ۴۰ سالگی مشخص می شود و در یک درصد زنان زیر ۴۰ سال رخ می دهد. اختلالی است هتروژن (ناهمگون) که علل و فنوتیپ های متنوعی دارد. این نارسایی بعد از این که دوره بلوغ کامل شد، به آمنوره ثانویه منجر می شود، اما ممکن است در هر زمانی قبل از منارک نیز اتفاق افتد که در این صورت، اساس افتراق آن از دیسژنزی گنادی، مورفولوژی و هیستولوژی خواهد بود. به عبارتی، تخمدانها به جای این که به صورت گنادهای نواری شکل باشد، شباهت زیادی به تخمدان های زنان یائسه خواهند داشت. از علل شناخته شده POF عبارتند از: اختلالات تعدادی و ساختاری کروموزومی، جهشهای X شکننده، اختلالات خود ایمنی، پرتو درمانی و شیمی درمانی.
پاتوفیزیولوژی پایه در این موارد گالاکتوزمی و تسریع در آترزي فولیکولی است. به طور کلی احتمال باردار شدن بعد از تشخیص POF حدود ۱۰-۵ درصد است، برخی از زنان POF باردار شده و حدود ۸ درصد این بارداری ها به تولد زنده و سالم، ختم می شوند. با این حال اهدای تخمک و لقاح آزمایشگاهی (IVF احتمال بارداری را در این زنان افزایش میدهد. احتمال کم تخمک گذاری متناوب در زنان مبتلا به POF ( مانند زنان نزدیک به سن یائسگی)، وجود دارد و با نمونه گیری خون به طور متناوب و سونوگرافی ترانس واژینال، می توان فولیکول های در حال تکامل را مشاهده کرد، اما الگوهای مختل فولیکولوژنزیس به دفعات وجود داشته و لوتئینیزاسیون پیش از موعد (که احتمالا پیامد افزایش میزان LH است، به طور شایع دیده می شود. درمان فیزیولوژیک با استروژن برون زا می تواند کمک کننده باشد. اما به طور کلی، این افراد کاندیدای خوبی برای تخمک گذاری نبوده و بهتر است از تخمک اهدایی، در سیکل های IVF استفاده شود.
عدم تخمک گذاری مزمن
عدم تخمک گذاری مزمن یکی از شایعترین علل ناباروری است و از جمله تظاهر بالینی آن شامل آمنوره، خونریزی های نامرتب رحمی و هیرسوتیسم (پرمویی) است. این بیماری با عوارض جدی مانند ناباروری و افزایش خطر هایپر پلازی و نئوپلازی آندومتر و مقاومت به انسولین همراه است و خطر ابتلا به دیابت شیرین و بیماری قلبی- عروقی را افزایش می دهد. هم چنین خطر پوکی استخوان (استئوپورزیس) زودرس در موارد هایپو گنادیسم را به همراه دارد. اگرچه علت عدم تخمک گذاری در زنان دارای نارسایی تخمدان، می تواند تومورهای هیپوفیزی، اختلال در خوردن غذا، هیپرپرولاکتینمي ویا چاقی، مطرح باشد، در اغلب موارد تشخیص مکانیسم اختصاصی، دشوار است.
در موارد آمنوره و یا اختلال قاعدگی، می توان علل نقایص مرکزی، نارسایی تخمدان و اختلالات عملکردی محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تخمدان را نام برد:
1. در نقایص مرکزی به دلیل نارسایی و یا سرکوب هیپوتالاموس و یا هیپوفیز، هایپو گنادیسم هایپو گنادوتروپیسم رخ می دهد.
۲. در نارسایی تخمدان، به دلیل تخلیه فولیکولی و ناتوانی تخمدان در پاسخ به تحریکات گنادوتروپینی، هایپوگنادیسم هایپر گنادوتروپیسم رخ می دهد.
۳. در اختلال عملکردی محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تخمدان تولید غیر همزمان گنادوتروپین واستروژن رخ می دهد که طیف گسترده ای از تظاهرات بالینی را به دنبال دارد و بسته به میزان عملکرد تخمدان منجر به آمنوره، هیرسوتیسم، خونریزی های نامرتب رحمی، هایپرپلازی، سرطان آندومتر و ناباروری می شود.
سندروم تخمدان کیستیک (PCOS)
سندرم تخمدان پلی کیستیک، آشکارترین و شایع ترین اختلال همراه با عدم تخمک گذاری مزمن است که در ده درصد زنان سنین باروری رخ می دهد. مکانیسم های متعددی در پاتوفیزیولوژی عدم تخمک گذاری در PCOS دخالت دارند. این اختلال به صورت عدم تخمک گذاری مزمن همراه با تخمدان های پر از کیست توصیف می شود. با توجه به معیارهای روتردام (Rotterdom)، این سندرم زمانی مشخص می شود که دو تا از سه معیار فوق را داشته باشند:
۱. شواهد بالینی و یا بیوشیمیایی از میزان افزایش یافته آندروژن
2. تخمک گذاری کم و یا عدم تخمک گذاری
3. در بررسی تخمدان توسط اولتراسونوگرافی، حضور بیش از ۱۲ فولیکول در هر تخمدان با اندازه ۹-۲ میلی متر دیده شود و یا حجم تخمدان بیش از ۱۰ میلی متر مکعب افزایش یابد. علائم بالینی آن به طور عمده شامل اختلالات قاعدگی، آمنوره ثانویه، اختلالات هورمونی، پر مویی، آكنه، چاقی و ناباروری است. اغلب با مقاومت به انسولین، هایپر آندروژنی، التهاب و استرس اکسیداتیو همراه است.
در زنان مبتلا به PCOS در مقایسه با زنان دارای قاعدگی طبیعی، مقادیر بالاتر سطح سرمی LH، مقادير FSH در محدوده طبیعی و افزایش نسبت LH به FSH دیده می شود. حدود ۳۵ درصد از زنان مبتلا به PCOS ، اختلال تحمل گلوکز و حدود ۱۰ درصد از آن ها معیار های دیابت نوع دو را نشان می دهند. هایپر آندروژنیسم از ویژگی های اصلی PCOS است که عمدتا به دلیل تولید بیش از حد آندروژن در تخمدان ها (و به درجات کمتر در غدد فوق کلیه)، به وجود می آید. افزایش سطح سرمی LH وانسولین، از مکانیسم های اصلی افزایش تولید آندروژن در تخمدان ها هستند.
سایر مکانیسم ها عبارتند از: افزایش حجم استرومای تخمدان، حساسیت به انسولین و LH. این بیماری، نوعی اختلال پلی ژنیک است که متاثر از عوامل ژنتیکی و محیطی می باشد. در زنان مبتلا به PCOS ، کاهش کیفیت تخمک و اختلال در لانه گزینی جنینی نیز وجود دارد. زنان نابارور مبتلا به عدم تخمک گذاری، که تمایل دارند حامله شوند، کاندیدای القای تخمک گذاری هستند. اولین انتخاب درمان برای این بیماران کلومیفن است و در صورت عدم پاسخ، متفورمین، درمان ترکیبی متفورمین و کلومیفن، گنادوتروپین های اگزوژن و Drilling لاپاراسکوپیک تخمدان، از دیگرراه های درمانی به شمار می روند.
2. عوامل لوله ای و ناباروری
بیماری های لوله ای و چسبندگی های لگنی از انتقال طبیعی تخمک و اسپرم در لوله رحمی (فالوپ) جلوگیری می کنند. مهمترین عوامل لوله ای و پریتونئال در ناباروری عبارتند از آندومتریوز، چسبندگی های لگنی و بیماری های التهابی لگن.
بیماری التهابی لگن (PID)
عبارتند از عفونت های ارگان های داخل لگنی توسط یک سری پاتوژن از قبیل کلامیدیا ویا گنوره، چسبندگی های حاصل از جراحی قبلی، شرایط التهابی بخش هایی از مجرای دستگاه گوارش ( آپاندیسیت، بیماری التهابی روده) و سالپنژیت حاصل از سقط عفونی یا عفونت بالارونده. PID ممکن است منجر به آسیب لوله های رحمی به دلیل آبسه، چسبندگی، زخم و انسداد گردد و در نهایت بارداری نابجا و ناباروری ایجاد کند. علت اولیه ناباروری با فاکتور لوله ای، بیماری التهابی لگن است که اغلب توسط کلامیدیا و یا گنوره ایجاد می شود. اگر چه در بسیاری از زنان مبتلا به بیماری لوله ای و یا چسبندگی های لگنی، سابقه شناخته شده عفونت وجود ندارد، ولی در این موارد عفونت خاموش، محتمل ترین عامل است.
انسداد بخش پروگزیمال لوله رحمی از رسیدن اسپرم به بخش دیستال لوله فالوپ (که محل طبیعی وقوع لقاح است)، ممانعت می کند. انسداد بخش دیستال لوله رحمی از برداشت تخمک تخمدان مجاور، جلوگیری می کند. بیماری انسدادی بخش دیستال لوله شامل طیفی از انسداد خفیف، متوسط و شدیدیا کامل است و امکان راه یابی تخمک به لوله های با شدت بیماری رابطه معکوس دارد. آسیب التهابی ساختار مخاط داخلی لوله به آسانی قابل تشخیص نیست و می تواند انتقال اسپرم یا جنین را مختل نماید.
یکی دیگر از دلایل در عامل لوله ای، سابقه بستن لوله های رحمی (توبکتومی) است. هر سال حدود یک میلیون زن در ایالات متحده تحت توبکتومی قرار می گیرند که حدود ۷ درصد این زنان پشیمان شده و یک درصد، درخواست اصلاح مجدد خواهند کرد. پیش آگهی حاملگی موفقیت آمیز منجر به زایمان، بعد از اصلاح توبکتومی به سن ، نوع ، محل عمل و طول نهایی لوله فالوپ ترمیم شده، بستگی دارد. در میان تمام درمان های جراحی ناباروری با عامل لوله ای، اصلاح عقیم سازی با بیشترین میزان باروری بعد از عمل همراه است. زنانی که تمایل به بیش از یک حاملگی دارند و فاقد سایر عوامل ناباروری هستند، بهترین کاندید برای این عمل محسوب می شوند.
بیماری آندومتریوز
یکی دیگر از علل ناباروری با عامل لوله ای است. آندومتریوز بیماری خوش خیمی است که با توجه به وجود غدد و استرومای آندومتر در خارج از رحم، تعریف می شود و با درد لگنی و ناباروری همراه است. بافت نابجای آندومتر معمولا در داخل لگن قرار دارد، اما ممکن است در خارج لگن هم حضور داشته باشد. طبقه بندی آندومتریوز به صورت زیر است:
– آندومتریوز جزئی: وجود آندومتریوز به صورت ایزوله و سطحی در صفاق، بدون چسبندگی های شدید
– آندومتریوز خفیف: آندومتریوز بیماری پراکنده سطحی بر روی سطح صفاق و تخمدانها، با وسعت کمتر از ۵ سانتی متر و بدون چسبندگی های شدید
– آندومتریوز متوسط: آندومتریوز در چند نقطه به صورت سطحی و عمقی، که ممکن است با چسبندگی لوله های فالوپ و یا تخمدان ها همراه باشد.
– آندومتریوز شدید بیماری آندومتریوز در چند نقطه، هم سطحی و هم تهاجمی، شامل آندومتریومای بزرگ تخمدان ومعمولا همراه با چسبندگی های لوله های فالوپ، تخمدان ها و ناحیه کول دو ساک
شیوع کلی آندومتریوز در زنان سنین باروری، تقریبا ۱۰-۳ درصد است. آندومتریوز ارتباط قوی با ناباروری دارد به طوری که حدود ۴۰-۲۰ درصد زنان نابارور، دچار آندومتریوز هستند. در بیماران با آندومتریوز شدید، میزان لقاح پذیری ماهانه، کاهش می یابد. به طور کلی میزان موفقیت حاصل از IVF در زنان مبتلا به آندومتریوز تقریبا نصف زنان مبتلا به بیماری لوله ای است. در مجموع آندومتریوز باروری را کاهش داده و میزان این کاهش با شدت بیماری ارتباط دارد. این کاهش به دو مکانیسم اصلی نسبت داده می شود: ۱. اختلال آناتومیکی آدنکسها (لوله های رحمی و تخمدان) که مانع برداشت تخمک زمان تخمک گذاری و یا سبب مهار تخمک گذاری می شود. ۲. تولید بیش از حد پروستاگلاندین ها، متالوپروتئینازها، سیتوکاینها و کموکاین – ها که منجر به التهاب مزمن شده، عملکرد تخمدان، لوله رحمی و یا آندومتر را مختل نموده و سبب اختلالات فولیکولوژنز، لقاح و لانه گزینی می شوند.
3. عوامل رحمی و ناباروری
عوامل رحمی و ناباروری اختلالات رحمی از علل ناشایع ناباروری هستند که حتی اگر به خودی خود مشکل باروری ایجاد نکنند، می توانند اثرات نامطلوبی بر پیامد حاملگی داشته باشند. اختلال در لانه گزینی، به علت مکانیکی و کاهش قدرت پذیرش رحم، اساس ناباروری به علت رحمی هستند. ناهنجاری های رحمی می تواند یکی از علل سقط در زنان مبتلا به سقط مکرر باشد. ناهنجاریهای رحمی از قبیل شکل غیرطبیعی جسم رحم و أندومتر، پولیپ ، فیبروم (لیومیوم) و سندرم آشرمن از عوامل رحمی در ناباروری هستند.
رحم تک شاخ
از عدم تکامل یکی از مجاری مولرین ناشی می شود. اکثر رحم های تک شاخ، با شاخ رحمی طرف مقابل ارتباطی ندارند و در برخی از موارد حفره رحم طرف مقابل دارای عملکرد است. لذا برای کاهش خطر حاملگی نابجا باید این حفره رحم از بین برود. حدود ۴۰ درصد رحم های تک شاخ، با آژنزی کلیوی همان طرف همراه هستند. رحم دوتایی : بر اثر عدم اتصال کامل مجاری مولرین ایجاد می شود و تمایز هر یک از این مجاری به یک سرویکس و نیمهی رحم منجر می شود. پیامدهای باروری در زنان دارای رحم دوتایی اندکی بهتر از پیامدهای زنان مبتلا به رحم تک شاخ است که احتمالا به علت بهتر بودن گردش خون بین دو شاخ متصل به هم است. حدود ۴۰ درصد حاملگی های زنان با رحم دوتایی، به سقط خودبه خودی ختم می شوند. رحم دوشاخ: حاصل اتصال ناکامل مجاری مولرین در سطح فوندوس است و دارای دو حفره ی مجزای رحم با سگمان تحتانی مشترک و یک سرویکس واحد می باشد؛ در سطح خارجی رحم شکافی در خط وسط وجود دارد که با توجه به شدت ناهنجاری اتصالی عمق متفاوتی دارد. رحم دوشاخ بیشترین میزان بروز نارسایی سرویکس را در میان ناهنجاری های مادرزادی رحم دارد.
رحم سپتوم دار
در اثر جذب شدن ناکامل سپتوم داخلی که دو نیمه ی رحم را از هم جدا می کند، به وجود می آید. رحم سپتوم دار شایع ترین ناهنجاری تکاملی رحم است. این ناهنجاری بیشترین ارتباط را با پیامدهای ضعیف حاملگی دارد و میزان سقط در ارتباط با رحم های سپتوم دار حدود ۶۵ درصد است. پولیپ آندومتر: حاصل رشد هیپرپلاستیک آندومتر آندومتر هستند که مرکزی عروقی و به صورت پایه دار یا بدون پایه دارند و به داخل حفره رحم برآمده می شوند. پولیپ ها عموما در زنان جوان نادر بوده و میزان بروز آن ها با افزایش سن افزایش می یابد. شیوع کلی پولیپ ها در زنان نابارور ۱۰-۳ درصد است. هیپرپلازی آندومتر آندومتر، بروز بیش از حد آروماتاز آندومتر آندومتری و جهش های ژنی مکانیسم های مولکولی مطرح شده در پاتوژنز پولیپ ها هستند. این یافته که پولیپ ها در مقابل آثار پروژسترون مقاوم هستند، نشان می دهد که پولیپ ها ممکن است با لانه گزینی تداخل کنند. تغییرات التهابی موضعی یا تغییر شکل حفره رحم، ایجاد شده توسط پولیپ، نیز ممکن است در این زمینه دخالت داشته باشند.
آندومتریت مزمن
یکی از علل مشخص اماناشایع شکست باروری است. آندومتریت مزمن، در زنان مبتلا به عفونت های علامت دار دستگاه تناسلی تحتانی (از جمله سرویسیت و واژینوز باکتریایی مکرر) نسبتا شایع است و ممکن است حتی در زنان بارور بدون علامت نیز وجود داشته باشد. کلامیدیا تراکوماتیس و مایکوپلاسما با آندومتریت مزمن مرتبط هستند و آندومتریت مزمن احتمالا در پاتوژنز ناباروری به دلیل عامل لوله ای نقش دارد.
لیومیوم های رحم (فیبروئیدهای رحمی)
لیومیوم ها تومورهای خوش خیم عضله صاف رحم هستند. شیوع میوم در زنان سنین باروری حدود ۴۰-۲۰ درصد و در زنان نابارور حدود ۱۰-۵ درصد است. لیومیوم ها می توانند منجر به منوراژی و ناباروری شوند. تولید فیبروئید رحمی در دهه ۳۰ زندگی زنان، معمول است. فیبروئیدهای بزرگ ممکن است به وسیله ی مکانیسم های زیر، باعث ناباروری شوند:
– تغییر موقعیت سرویکس و کاهش تماس با اسپرم
– انسداد ناحیه بینابینی لوله های فالوپ
– تغییر شکل آناتومیکی آدنکس، که با گرفتن تخمک تداخل می کند.
– تغییر شکل حفره رحمی و افزایش انقباضات غیر طبیعی میومتر که انتقال اسپرم یا جنین را در رحم مختل می کنند.
– اختلال در جریان خون رحم و آندومتریت مزمن که با لانه گزینی تداخل می کنند.
داده های حاصل از بررسی اثر میوم های رحم بر پیامدهای حاصل از لقاح آزمایشگاهی (IVF در زنان نابارور نشان می دهند که میوم های زیر مخاطی اثر نامطلوبی بر میزان حاملگی و لانه گزینی می گذارند، اما آن دسته از میوم های زیر سروزی یا داخل جداری که اندازه آنها کمتر از ۷-۵ سانتی متر است، اثر نامطلوبی بر این پیامدهای حاملگی ندارند. در مجموع، میوم های زیر مخاطی میزان موفقیت IVF را تا حدود ۷۰ درصد کاهش می دهند و میوم های داخل جداری متعدد و بزرگ تر از ۵ سانتی متر این میزان را تا حدود ۳۰ درصد کاهش می دهند.
میوم های زیرسروزی اثر سوئی بر پیامدهای IVF ندارند. میوم های زیر مخاطی، خطر سقط بعد از IVF موفقیت آمیز را تا سه برابر ولی میوم های داخل جداری این خطر را تا حدود ۵۰ درصد افزایش می دهند. در تصمیم گیری های بالینی در مورد میوم های داخل جداری بدون علامت، لازم است اندازه، تعداد، محل میوم، خطرها و منافع عمل، سن بیمار، مدت ناباروری، وضعیت ذخیره تخمدان، سایر عوامل ناباروری و درمان های مورد نیاز در نظر گرفته شوند.
چسبندگی های داخل رحمی (سندرم آشرمن)
این سندرم ممکن است به دنبال هر آسیب شدیدی که باعث از بین رفتن یا تخریب آندومتر شود، ایجاد شوند. این چسبندگی ها سبب انسداد یا از بین رفتن حفره رحم می شوند. رحم حامله ظاهر آسیب پذیری خاصی در برابر آسیب دارد. التهاب یا عفونت هم ممکن است زمینه را برای پیدایش چسبندگی ها فراهم کند. در ۹۰ درصد موارد، چسبندگی های داخل رحمی به دلیل کورتاژهای شدید به دنبال سقط فراموش شده، سقط ناقص و یا حين خارج سازی محصولات باقیمانده حاملگی، رخ می دهد.
این چسبندگی ها همچنین ممکن است بعد از میومکتومی شکمی یا هیستروسکوپیک و یا جراحی های رحم از قبیل برداشت سپتوم، ایجاد شوند. سل دستگاه تناسلی و شیستوزوما هم از علل چسبندگی های داخل رحمی هستند. چسبندگی ها ممکن است بدون علامت باشند یا باعث آمنوره، هیپو منوره، دیس منوره، سقط مکرر و ناباروری شوند. مکانیسم هایی که چسبندگی های داخل رحمی از طریق آنها می توانند سبب سقط مکرر شوند، شامل کاهش حجم عملکردی داخل رحم، فیبروز و التهاب آندومتر است که ممکن است زمینه را برای نارسایی جفت فراهم کنند. پیامدهای حاملگی در زنان مبتلا به چسبندگی های داخل رحمی عموما ضعیف هستند و اکثر این پیامدها بعد از رفع چسبندگی ها بهبود پیدا می کنند.
دی اتیل استیل بسترول
در زنانی که در دوران جنینی خود با دی اتیل استیل بسترول (DES) مواجه بوده اند، خطر پیامدهای نامطلوب حاملگی در آن ها افزایش یافته و خطر سقط خودبه خودی دو برابر و خطر حاملگی نا به جا، ۹ برابر می شود. تغییرات ساختمانی در محتوای کلاژن سرویکس، ممکن است زمینه را برای نارسایی سرویکس فراهم کند.
4. نقص فاز لوتئال (LPD)
عبارت است از اختلال در عملکرد جسم زرد تخمدان که منجر به تولید ناکافی پروژسترون، جهت آماده کردن آندومتر جهت لانه گزینی جنین می شود. اگرچه پروژسترون برای فرآیند لانه گزینی و تکامل اولیه جنین مهم است، ولی LPD هنوز به عنوان یک عامل مستقل در ایجاد ناباروری، محسوب نمی شود.
5. عامل دهانه رحمی و ناباروری
مخاط دهانه رحم (سرویکس) در ایجاد باروری اهمیت دارد. در شش درصد از زوج های نابارور، عامل سرویکس، علت ناباروری است. در زمان نزدیک شدن به میانه سیکل قاعدگی، به موازات افزایش سطح استروژن و وقوع تخمک گذاری، ترشخات مخاط سرویکس آبکی، شفاف و با حجم زیاد است. پس از تخمک گذاری، چسبندگی(ویسکوزیته) ترشحات سرویکس افزایش یافته و گرانوله و کدر می شود. مخاط سرویکس اسپرم های انزال شده را از واژن دریافت و پلاسمای منی را حذف می کند و به اسپرم اجازه عبور از سرویکس و حرکت به سوی لوله های فالوپ را می دهد.
زنان هیپواستروژنیک ترشحات مخاطی شفاف کمی دارند یا فاقد آن هستند. در مقابل، بیماران PCOS فاقد تخمک گذاری، الگوی استروژنی را در سراسر سیکل نشان می دهند. عفونت های تناسلی، از عوامل محدود کننده بررسی این ترشحات، در تعیین تخمک گذاری می باشد. در گذشته، تست بعد از نزدیکی (PostCoital Test) یکی از راه های تشخیص ناباروری محسوب می شد. در این تست، شفافیت، میزان کش آمدن و چسبندگی ترشح سرویکس (Spinnbarkeit)، نمای سرخسی شکل آن بر روی لام میکروسکوپ (Ferning Test)، تعداد و میزان تحرک اسپرم های زنده پس از نزدیکی بر روی لام، مورد ارزیابی قرار می گرفت.
امروزه، اختلالات تولید مخاط سرویکس یا واکنش متقابل اسپرم – مخاط سرویکس، به ندرت به عنوان تنها عامل یا علت اصلی ناباروری در نظر گرفته می شوند. در موارد سرویسیت، سابقه در مان نئوپلازی داخل اپی تلیومی سرویکس (کرایوتراپی و درمان با کلومیفن سیترات، کیفیت مخاط ترشحی سرویکس کاهش می یابد. سرویسیت مزمن یا تنگی سرویکس از عواقب مخروط برداری قبلی و یا سایر درمان های بیماری سرویکس است و می تواند واکنش متقابل اسپرم- مخاط سرویکس را مختل نماید. در مان عامل سرویکس همواره دشوار بوده است. بهترین روش درمانی در این موارد تلقيح داخل رحمی اسپرم (101) می باشد و میزان موفقیت آن حدود ۱۸-۱۰ درصد می باشد. روش های GIFT و IVF از دیگر روشهای در منی ناباروری با عامل سرویکال هستند.
6. عوامل ایمنی و ناباروری
گاهی نارسایی تخمدان از عواقب بیماری های خود ایمنی است. در زنان مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان POF) ( شيوع اختلالات خودایمنی تیروئید، بیماری آدیسون، دیابت نوع یک و میاستنی گراو بیش از جمعیت عمومی است، اما شواهد مستقیم یا قانع کننده ای در مورد رابطه علت و معلولی آن وجود ندارد. نارسایی زودرس تخمدان در زنان مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک نیز رخ می دهد. بیماری آدیسون که نارسایی خودایمنی ناحیه قشر فوق کلیه است، ارتباط قوی با POF دارد. نشانه اصلی او وفوریت ( التهاب تخمدان) خودایمنی، ارتشاح لنفوسیتی است که فولیکول های آنترال و ثانویه را احاطه می کند.
مطالعات متعدد وجود آنتی بادی علیه سلول های تخمک و سلول های تکا را در موارد نارسایی زودرس تخمدان نشان داده اند. نارسایی خودایمنی تخمدان، به عنوان بخشی از سندرم خودایمنی اختصاصی پلی اندوکرین (که شامل نارسایی فوق کلیه نیز می باشد)، رخ می دهد. زنان مبتلا به POF باید از نظر آنتی بادی های ضد فوق کلیه (آنتی بادی های ضد آنزیم ۲۱هیدروکسیلاز)، آنتی بادی ضد تیروئید (آنتی بادی های ضد پراکسیداز و ضد تیروگلوبولین تیروئیدی) و تست تحمل گلوکز، بررسی شوند. زنان مبتلا به بعضی از بیماری های اتوایمیون، در معرض افزایش خطر عدم لانه گزینی و ناباروری هستند.
سندرم آنتی فسفولیپید (APS)
حضور آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی، یک اختلال خودایمنی است که از نظر بالینی با ترومبوز مکرر وریدی یا شریانی همراه است و معمولا لانه گزینی، تشکیل جفت و تکامل ابتدایی جنین را تحت تأثیر قرار داده و منجر به سقط جنین می شود. شواهدی از مدل های حیوانی و فعالیت های بالینی در زمینه ناباروری وجود دارد که نشان می دهد آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در ناباروری نقش دارند، هر چند متا آنالیز در مقیاس بزرگ آن را تأیید نکرده است.
بیماری سلیاک (Ciliac Disease)
این بیماری یک اختلال خودایمنی التهابی روده با زمینه ارثی است. در این بیماران مصرف گلوتن باعث تحریک سیستم ایمنی و تخریب پرزهای روده کوچک می شود. زنان مبتلا به بیماری سلیاک درمان نشده ممکن است مشکلات باروری بیشتری از جمله ناباروری، سقط و محدودیت رشد داخل رحمی داشته باشند.
7. عوامل ژنتیکی و ناباروری
عوامل ژنتیکی در بسیاری از بیماری های تهدید کننده باروری از جمله آندومتریوز، فیبروئیدهای رحمی، سن بلوغ و یائسگی نقش دارند. در زوج های نابارور میزان شیوع ناهنجاری های کروموزومی در مقایسه با جمعیت عمومی، بالاتر است. از جمله این ناهنجاری ها، به موارد زیر می توان اشاره کرد:
دیسژنزی گنادی (گنادهای نواری شکل)
این ناهنجاری به دلیل تشکیل ناقص گناد در نتیجه اختلال در مهاجرت یا سازمان یابی سلول های زایا است که به دنبال اختلالات تعدادی کروموزوم های جنسی، وقوع جهش در ژن های تشکیل دهنده برجستگی های ادراری- تناسلی و تمایز گنادهای جنسی ایجاد می شود. تقریبا ۲۵ درصد افراد مبتلا، کاریوتیپ طبیعی 46XX دارند و ممکن است حامل اختلال جزئی تری باشند که یک یا چند ژن ضروری برای عملکرد طبیعی تخمدان، واقع در کروموزوم X را درگیر کرده باشد. دیسژنزی گنادی از شایعترین علل آمنوره اولیه است. گنادها به دلیل فقدان فولیکول های تخمدانی و یا تسریع در تخلیه آنها در دوره جنینی یا در چند سال اول زندگی، فقط حاوی استروما بوده و به صورت نوارهای فیبروزی به نظر می رسند. شایع ترین شکل دیسژنزی گنادی، سندرم ترنر می باشد.
سندرم ترنر
شایع ترین آنوپلوئیدی همراه با ناباروری است. سندرم ترنر به طور کلاسیک با کاریوتیپ 45XO مشخص می شود، اما ممکن است با مجموعه متنوعی از سایر اختلالات کروموزومی (حذف شدگی ها، کروموزوم های حلقوی و ایزوکروموزوم ها) نیز همراه باشد. ساختمان و ترکیب کروموزوم X مهم است. بیماران با حذف در بازوی کوتاه کروموزوم X قد کوتاه و ناهنجاری های مادرزادی دارند، در حالی که بیماران با حذف در بازوی بلند کروموزوم X، فقط اختلال عملکردی گناد دارند. بیشتر زنان مبتلا به سندرم ترنر (۹۸-۹۵ درصد) به علت دیسژنزی گنادی نابارور هستند که به دلیل از دست رفتن تخمک از هفته ۱۸ بارداری یا تا چند ماه (و یا چند سال اول پس از تولد)، ایجاد می شود. در بیشتر بیماران 45XO، از دست رفتن تخمک ها در مرحله پروفاز میوز (پاکی تن) رخ می دهد.
در بیماران مبتلا به سندرم ترنر با کاریوتایپ موزائیسم، ممکن است تخمدان ها در دوران بلوغ فعالیت محدودی داشته باشند، تعدادی فولیکول وجود داشته و علایم بلوغ جنسی نمایان گردد و در موارد بسیار نادر، قاعدگی خودبه خودی و حتی حاملگی دیده شود که البته در این موارد نادر، یائسگی زودرس بروز می نماید. در این دختران لازم است عملکرد تخمدان بررسی و قبل از بلوغ، جهت بلوغ آزمایشگاهی ( (۱VM) فولیکولهای پریمور دیال، بافت تخمدان منجمد شود. با توجه به افزایش بروز ناهنجاری های قلبی در این بیماران و تغییرات فیزیولوژیک دستگاه قلبی و عروقی، حاملگی در این بیماران با خطرات بالقوه جدی همراه است. خطر مرگ در دوران حاملگی تا ۱۰۰ برابر افزایش می یابد که عمدتا در اثر عوارض پارگی آئورت است. در صورت اهدای جنین، میزان بارداری آنها مشابه دیگر زنان است. چون زنان مبتلا به سندرم ترنر جثه کوچک دارند، جهت پیشگیری از بارداری های چندقلویی، در هر انتقال فقط یک یا دو جنین باید منتقل شود. در صورت بارداری، احتمال سقط و ناهنجاری های کروموزومی در فرزند این بیماران وجود دارد. میزان بارداری این افراد در صورت استفاده از تخمک اهدایی حدود ۴۷-۲۴ درصد است، ولی حتی در این بارداری ها میزان سقط، به علت فاکتورهای رحمی بالا است.
سندرم سویر(Soveier syndrome)
نوعی دیسژنزی گنادی است که با کاریوتیپ 46XY مشخص می شود. به دلیل عدم تولید آندروژن و AMH توسط گنادهای دیسژنیک، فنوتیپ این بیماران مؤنث است. علت بیماری حداقل در ۱۵-۱۰ درصد بیماران، جهش در ژن SRY ( ناحیه تعیین کننده جنسیت در بازوی کوتاه کروموزوم ) می باشد. البته جهش ژن های ,WT1 SOX9, SF1 هم مطرح شده اند. بیماران مبتلا به این سندرم، مبتلا به اختلالات هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیسم، آمنوره اولیه و تأخیر در بلوغ هستند. وقوع حاملگی از طریق IVF و تخمک اهدایی، امکان پذیر است و با خطر یا عارضه خاصی در بارداری همراه نیست.
دیسژنزی گنادی 46XX
بعضی از افراد مبتلا به آمنوره اولیه و دیسژنزی گنادی، دارای کاریوتیپ طبیعی 46XX هستند که نشان می دهد ژن های اتوزومال نیز در تمایز تخمدان نقش دارند.
8. ناباروری غیر قابل توجيه
در بعضی از موارد، در ارزیابی جامع اولیه، علتی برای ناباروری شناسایی نمی گردد. ناباروری غیرقابل توجیه تشخیصی است که با رد شدن سایر علل، از جمله طبیعی بودن مایع منی، عملکرد طبیعی تخمدان، طبیعی بودن حفره رحم و باز بودن دو طرفه لوله های فالوپ مطرح می شود. ممکن است یک علت اختصاصی وجود داشته باشد ولی با تست های تشخیصی موجود، قابل شناسایی نباشد. میزان بروز ناباروری غیر قابل توجیه در جمعیت های نابارور، بسته به معیارهای تشخیصی ۲۰-۱۰درصد است. اکثر موارد ناباروری غیر قابل توجیه، با افزایش سن رابطه دارد به طوری که در زنان بالای ۳۵ سال، شایع تر است. محتمل ترین علت، مربوط به کیفیت سلول جنسی و یا اختلال در مرحله لانه گزینی است که برای تشخیص آنها تاکنون تست معتبری، مشخص نشده است.
9. بیماری های مقاربتی (STD) و ناباروری
بیماریهای مقاربتی، بیماری هایی هستند که از طریق مقاربت با شریک جنسی آلوده شده با ویروس، باکتری و یا میکروارگانیسم های انگلی منتقل می شود. این بیماری ها باعث ناباروری می شوند. بیماری های مقاربتی اغلب بدون علامت هستند. بیماری های مقاربتی شناخته شده عبارتند از سیفلیس، تریکوموناس، شانکروئید، کلامیدیا، سوزاک، ویروس هرپس سیمپلکس، ویروس پاپیلومای انسانی، HIV و لنفوگرانولومای و ناروم هستند که بعضی قابل درمان هستند، در حالی که تعدادی از آنها قابل درمان نیستند. بیماریهای مقاربتی می توانند در طی بارداری و زایمان به صورت عمودی از مادر به جنین و نوزاد منتقل شوند. یکی از مهمترین این بیماری ها، کلامیدیا میباشد که در آن علایم درگیری دستگاه تناسلی بسیار محدود است ولی باعث گرفتاری لوله های رحمی شده و منجر به انسداد لوله ها و در نتیجه نازایی می گردد.
10. انسداد ساختاری مجاری تناسلی و ناباروری
ناهنجاری های مادرزادی که مجرای تناسلی را تحت تأثیر قرار می دهند ممکن است باعث ناباروری شوند، از جمله پرده بکارت بدون سوراخ، سپتوم عرضی واژن، عدم تکامل و آژنزی مجاری مولرین. در آژنزی مولرین، واژن و یا رحم تکامل نمی یابد. تنها اختلالات مجرای خروجی دستگاه تناسلی که با آناتومی طبیعی همراه هستند عبارتند از تنگی سرویکس، چسبندگی۔ های داخل رحمی (سندرم آشرمن) و سایر آسیب های آندومتری حاصل از ترومای جراحی یا عفونت. انسداد ساختاری به دنبال جراحیهای داخل لگنی، رحمی، عفونت و چسبندگی های شکمی ایجاد شود که می تواند حرکت تخمدانها و لوله های فالوپ را محدود کرده و منجر به ناباروری شود.
11. شیمی درمانی و ناباروری
شیمی درمانی بسته به نوع و دوز داروی مصرفی، می تواند سبب تخلیه ذخایر فولیکول های ابتدایی در تخمدان شود و از علل نسبتا شایع POF است. میزان اینهیبین B و هورمون آنتی مولرین هم به دنبال شیمی درمانی کاهش یافته و FSH افزایش می یابد. خطر نارسایی تخمدان بعد از شیمی درمانی به سن بیمار بستگی دارد، چرا که حجم باقیمانده ذخیره فولیکولی به طور پیش رونده با افزایش سن کاهش می یابد و آسیبی که در نتیجه درمان به وجود می آید نیز به طور متناسب افزایش می یابد. از جمله داروهای شیمی درمانی با خطر بالای ایجاد ناباروری، می توان به سیکلوفسفامید (Cyclophosphamide) و بوسولفان (Busulphan) اشاره نمود.
منبع: کتاب رویکردهای بالینی ناباروری در بیولوژی تولید مثل
همچنین بخوانید:
